One Health: una sola salud para un solo planeta - Sexta Parte

Lo que funciona — evidencia de impacto e implementación

Hay un momento en la historia de cualquier paradigma en que la filosofía y la sociología ceden el paso a una pregunta más simple: ¿funciona?

Las cinco partes anteriores de esta serie han construido el argumento intelectual de One Health — su genealogía histórica, su definición institucional, sus fundamentos filosóficos, su sociología del poder, sus mecanismos biológicos. Pero ninguno de esos argumentos resuelve la pregunta central que cualquier decisor de política pública, cualquier financiador internacional o cualquier ciudadano razonable tiene derecho a hacer: ¿hay evidencia de que este paradigma produce mejores resultados que el modelo que dice reemplazar?

La respuesta, documentada en creciente evidencia, es: sí — con condiciones específicas y limitaciones documentadas que los propios investigadores señalan con honestidad.

Lo que el dinero dice

Antes de los casos clínicos, está la aritmética.

Un metaanálisis de 97 estudios económicos sobre iniciativas One Health encontró que el 80% reportan un valor económico positivo. En los estudios que compararon directamente el enfoque integrado con el modelo sectorial tradicional, el 90% demostró que la integración genera un valor añadido superior. No es un resultado marginal — es una tendencia consistente a través de contextos geográficos, enfermedades y escalas de intervención distintas.

El argumento económico más poderoso, sin embargo, no está en la comparación entre enfoques — está en la comparación entre prevenir y reaccionar. La inversión anual estimada para implementar One Health a escala global oscila entre 10.300 y 11.500 millones de dólares. Esa cifra representa menos del 1% del impacto económico causado por la pandemia de COVID-19 — enfermedad por coronavirus de 2019 — solo en 2020. Y prevenir cuesta aproximadamente un tercio de lo que cuesta simplemente prepararse para responder una vez que el brote ya ocurrió. La tasa de retorno estimada de la inversión en prevención integrada alcanza hasta el 86% anual.

Estas no son proyecciones optimistas de organismos internacionales con interés en promover su propio paradigma. Son el resultado de metodologías establecidas — análisis de costo-beneficio, costo-efectividad, modelos de DALYs (Años de Vida Ajustados por Discapacidad: métrica que combina años de vida perdidos por muerte prematura con años vividos con discapacidad) — aplicadas a datos de programas reales con resultados medidos.

"Prevenir bajo el enfoque One Health cuesta menos del 1% de lo que costó responder a COVID-19. La aritmética es simple — lo complejo es la voluntad política de actuar antes, no después."

Los casos que la evidencia sostiene

Los datos económicos son convincentes. Pero los casos concretos son los que hacen visible lo que los números agregan.

Rabia humana en Asia del Sur

La rabia es una enfermedad casi universalmente mortal una vez que los síntomas aparecen — y casi universalmente prevenible si se vacuna al reservorio animal. Esa lógica, que parece obvia en retrospectiva, no se tradujo en política coordinada durante décadas porque el sector de salud humana gestionaba su lado del problema y el sector veterinario gestionaba el suyo, sin protocolo de intercambio.

Cuando esa separación se rompió, los resultados fueron documentados con precisión. En Bután, la implementación de marcos de vigilancia integrados y campañas masivas de vacunación canina produjo solo 17 casos humanos en diez años. En Bangladesh, las muertes por rabia cayeron de 1.500 a 200 entre 2012 y 2015. En Sri Lanka, menos de 50 muertes en 2012 tras la intensificación de las campañas. En Jaipur, India, un programa municipal de vacunación y esterilización de perros callejeros redujo los casos humanos a cero y disminuyó la población de perros en un 28%.

El mecanismo es el mismo en todos los casos: actuar sobre la fuente animal es más eficiente que tratar las consecuencias en humanos. One Health no descubrió esa lógica — pero la convirtió en protocolo institucional donde antes había solo intuición clínica.

Virus Hendra en Australia

El Hendra es un paramixovirus transmitido de murciélagos frugívoros a caballos y de caballos a humanos, con una tasa de letalidad del 60% en humanos. En lugar de esperar a que los humanos se infectaran para intervenir, Australia implementó una estrategia de "vacunación de barrera" en los caballos — el eslabón intermedio — combinada con vigilancia activa en las poblaciones de murciélagos. El resultado: entre 1995 y 2023, solo 7 casos humanos documentados. Con una letalidad del 60%, ese número podría haber sido catastróficamente más alto sin la intervención en el eslabón animal.

Vacunación conjunta en Chad

Las poblaciones nómadas del Chad tienen tasas bajas de cobertura sanitaria precisamente porque los servicios de salud están diseñados para poblaciones sedentarias. La innovación fue conceptualmente simple pero operativamente transformadora: diseñar sistemas de servicios compartidos que permiten la vacunación conjunta de personas y ganado en una sola visita de equipos móviles. Los ahorros operativos — cadena de frío compartida, transporte compartido, personal compartido — son verificables. La cobertura mejoró para ambos sectores simultáneamente. Las fuentes disponibles documentan los ahorros cualitativamente; la cuantificación específica en cifras requeriría consulta directa a los estudios primarios de Zinsstag et al. y Schelling et al.

DANMAP en Dinamarca

El programa DANMAP — Sistema Danés Integrado de Vigilancia Antimicrobiana — cruza datos de aislamientos clínicos humanos con bacterias indicadoras en animales de producción. Es el ejemplo más citado de monitoreo One Health en resistencia antimicrobiana — RAM — y su evaluación con la herramienta OH-EpiCap documentó niveles de colaboración superiores a 3 en una escala de 1 a 4 en todas las dimensiones operativas. Dinamarca también fue pionera en eliminar el uso rutinario de antibióticos como promotores de crecimiento en ganadería — con resistencia industrial significativa — y documentó reducciones medibles en cepas resistentes tanto en animales como en humanos.

Uganda: los inspectores que ya estaban ahí

En Uganda, la integración de los Practicantes de Salud Ambiental — EHP, por sus siglas en inglés: Environmental Health Practitioners — inspectores que ya existían, con mandatos de inspección de mataderos y monitoreo de agua — en los marcos operativos One Health produjo detección temprana de patógenos en fuentes de agua y reducción de la contaminación microbiana en la cadena de procesamiento de carne. El costo adicional fue mínimo: no se crearon nuevas instituciones, se redefinió el mandato de profesionales que ya operaban en el terreno.

"One Health no siempre requiere nuevas instituciones. En Uganda, requirió redefinir el mandato de inspectores que ya existían. El recurso ya estaba — lo que faltaba era el marco conceptual."

Donde la evidencia es más débil

La honestidad intelectual del paradigma — uno de sus activos más valiosos — incluye reconocer dónde la evidencia no es todavía suficientemente sólida.

La salud ecosistémica es el área con mayor brecha entre el consenso conceptual y la evidencia empírica. Existe acuerdo amplio sobre la importancia de los ecosistemas para la salud humana — las Partes 3 y 5 de esta serie lo documentaron con precisión —, pero la evidencia de que la restauración activa de ecosistemas actúa como medida de salud pública directa sigue siendo preliminar. Los mecanismos están identificados; los ensayos de intervención a escala son escasos.

Las enfermedades no transmisibles — ENT — son el segundo vacío importante. One Health ha producido evidencia sólida en zoonosis: rabia, influenza aviar, Hendra, brucelosis. Su impacto sobre diabetes, enfermedades cardiovasculares, trastornos mentales y otras enfermedades crónicas es plausible desde el punto de vista mecanístico — la Parte 5 documentó los vínculos con el microbioma, la contaminación y los espacios verdes —, pero los estudios de intervención con resultados medidos son aún escasos.

La resistencia antimicrobiana — RAM — es la paradoja: es un área prioritaria del paradigma, con mecanismos bien documentados, pero la evidencia sobre el impacto directo de la vigilancia integrada en la reducción de la carga clínica humana sigue siendo creciente pero preliminar. El caso danés es promisorio — pero un caso no es evidencia generalizable.

Los investigadores señalan también limitaciones metodológicas transversales. El predominio de estudios transversales permite identificar asociaciones pero no establecer causalidad definitiva. Existe sesgo temático hacia rabia y gripe aviar, y sesgo geográfico donde las lecciones de países de bajos ingresos no siempre son extrapolables. Y hay un problema de atribución: es difícil aislar qué parte del éxito se debe al enfoque integrado y qué parte a factores externos o intervenciones sectoriales que ocurren simultáneamente.

Las condiciones que hacen posible el éxito

Lo que los casos exitosos tienen en común no es el contexto geográfico ni el tipo de enfermedad. Es la arquitectura de gobernanza que los hizo posibles.

La primera condición es el mandato legal. Los casos que escalaron de intervenciones locales a políticas nacionales — rabia en Bangladesh, Hendra en Australia, plataformas de coordinación en Ruanda y Tanzania — comparten una característica: en algún momento alguien firmó una ley, un memorando de entendimiento o un plan de acción que convirtió la colaboración intersectorial en obligación, no en voluntad.

La segunda condición es el liderazgo político de alto nivel. No liderazgo técnico — liderazgo jerárquico, de ministros y directores de agencia capaces de negociar compensaciones entre sectores y proteger el financiamiento de las presiones políticas de corto plazo. Los investigadores que entrevistaron a expertos en 15 países identifican ese liderazgo como el factor más determinante para la sostenibilidad de las plataformas One Health.

La tercera condición es la interoperabilidad de los sistemas de información. La coordinación sin datos compartidos es coordinación nominal. Los casos exitosos tienen en común algún mecanismo — formal o informal — por el que los datos de salud humana y animal llegan al mismo lugar en tiempo útil para la toma de decisiones.

La cuarta condición es la institucionalización: integrar One Health en los presupuestos estructurales nacionales en lugar de depender de fondos de emergencia reactivos o proyectos temporales que se disuelven cuando termina el financiamiento externo. El "ciclo de pánico y negligencia" — fondos masivos durante la crisis, abandono entre crisis — es el patrón que más consistentemente sabotea la sostenibilidad de las intervenciones.

El problema del financiamiento

El dinero en el paradigma One Health fluye de maneras que contradicen sus propios principios.

El financiamiento actual está fragmentado de formas que los propios investigadores califican de problemáticas. La inversión en RAM es aproximadamente diez veces menor que la dedicada a zoonosis específicas. Los donantes internacionales tienden a financiar programas para enfermedades específicas — VIH, malaria, tuberculosis — en lugar de sistemas transversales de prevención. Y cuando los fondos llegan, frecuentemente son "etiquetados" para usos específicos, lo que elimina la flexibilidad operativa que la colaboración intersectorial requiere.

La evidencia sugiere que el mecanismo más efectivo es el financiamiento no etiquetado — recursos que permiten a los equipos locales adaptar la intervención a las condiciones reales del terreno. Pero ese mecanismo es también el más difícil de conseguir: los donantes quieren ver exactamente para qué se usa cada dólar, lo que recrea por la vía financiera el mismo silo que One Health intenta superar por la vía institucional.

Lo que la escalabilidad requiere

La pregunta que emerge de todos estos casos no es si One Health funciona — la evidencia disponible es suficientemente consistente para responder afirmativamente. La pregunta es bajo qué condiciones funciona, y qué se necesita para que esas condiciones sean la norma y no la excepción.

La escalabilidad efectiva de One Health no depende de la replicación mecánica de intervenciones locales. Depende de la creación de una infraestructura de gobernanza y datos que convierta la colaboración intersectorial en una obligación legal y operativa, soportada por financiamiento nacional previsible. Las herramientas existen — el Índice One Health, la Razón One Health, el marco NEOH, el OH-EpiCap — para medir el grado de integración de una iniciativa y correlacionar esa integración con los resultados. Lo que falta, en la mayoría de los contextos, no es conocimiento técnico. Es voluntad política sostenida.

La Parte 7 de esta serie explorará las tensiones internas del paradigma — los debates, las contradicciones y los límites que el propio campo reconoce — con el conocimiento acumulado de las seis partes anteriores como base para una evaluación honesta.

Este artículo es la sexta parte de la serie "One Health: una sola salud para un solo planeta" de Medicina Ecosistémica

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